Dra. Inês Vaz · Nutricionista

Avaliação Nutricional

Este formulário foi criado para que possas colocar aqui os teus dados (pesagem, medidas e fotografias) e assim analisarmos a tua evolução.

Não te preocupes porque é confidencial e apenas eu terei acesso.

Para o preenchimento dos dados, apoia-te no Guia de Medidas.

Nome completo *

Data da avaliação *

Altura (cm) *

Peso atual (kg) *

Perímetro peito (cm) *

Perímetro cintura (cm) *

Perímetro abdómen (cm) *

Perímetro glúteo (cm) *

Perímetro braço (cm) *

Como te sentiste desde a última consulta? Partilha comigo o que correu bem, o que correu menos bem, os novos hábitos que já conseguiste implementar, as diferenças que já notas em ti (físicas e não só) *

Caso seja a primeira consulta, coloca "Não".

Quais são as tuas maiores dificuldades? O que tem sido mais complicado para ti e precisas de mais ajuda? *

Caso seja a primeira consulta, coloca "Não".

Classifica o teu nível de motivação neste momento *

Sem motivaçãoMuito motivada

Gostavas de alterar alguma coisa no teu Plano Alimentar? Se sim, o quê? *

Caso seja a primeira consulta, coloca "Não".

Registo fotográfico (1 de frente, 1 de lado, 1 de costas) *

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